Анкета ТЕСТ (бывшая ИН)

Имя

Как к Вам обращаться?

Возраст

Пол

Другой

Ваш e-mail

Адрес e-mail нужен для связи с администратором, уточнения по первичной записи будут приходить именно туда

Номер телефона

Для связи с психологом центра

Эта информация конфиденциальна! Мы не передаем ваши данные никому, кроме нашего психолога. Через удобный для Вас мессенджер (по номеру телефона), с Вами свяжется психолог, после того как администратор обработает вашу заявку и Вы подтвердите первую встречу

Согласие на обработку персональных данных (телефон и e-mail)

Город

Что побудило Вас обратиться за помощью?

Опишите свою ситуацию несколькими предложениями.

С чем Вам пришлось столкнуться?

Был(а) задержан(а) и провел(а) какое-то время в ОВД
Был(а) арестован(а) и провел(а) какое-то время в СИЗО,СП
Испытал(а) физическое насилие от сотрудников силовых ведомств
Испытал(а) психологическое давление, угрозы со стороны сотрудников силовых ведомств или других лиц
Подвергся(лась) обыску своего жилища/места работы
Чувствую тревогу и страх за свою свободу, здоровье и безопасность
Переживаю за своих близких- стресс в связи с задержанием/нахождением в ОВД
Я волонтёр_ка, эмоционально тяжело сейчас
Другое (можно указать ниже в комментарии)

Комментарии

Предпочитаемый день консультации

Чем шире временной промежуток, тем проще найти для Вас психолога

Предпочитаемые часы консультации (по московскому времени)

Предпочтительный способ для с связи с психологом

Телеграмм (удостоверьтесь, что ваш номер телефона доступен для всех)
WhatsApp